静脉治疗是临床最常用的治疗手段之一，在疾病预防、治疗过程中发挥着不可代替的作用。随着静脉输液导管，如经外周置入中心静脉导管(PICC)、输液港、中长导管等在临床使用中的日益普遍，导管相关静脉血栓形成(CRT)作为其常见并发症日益受到临床重视。这种并发症不仅影响静脉导管的功能及治疗效果，甚至危及患者生命安全。但是，如果能早期发现、早期干预，导管相关性静脉血栓也没有那么可怕，或许还能继续保留导管。

李先生因需要长期输液治疗，在右上臂行PICC，一月后李先生留置PICC管的上肢肘静脉处感到肿痛。李先生PICC管留置在上臂（贵要静脉），而肘正中静脉有明显扩张，略有发红。

进一步观察发现，将两上肢放在一起进行比较，可见右前臂较左前臂略显肿胀。据了解，张爷爷右上肢浅静脉曾输注过化疗药物（氟尿嘧啶）后出现静脉炎，后续化疗经PICC管输注。医嘱予右上肢血管彩超检查。报告为: 右侧上肢静脉中下段血栓形成。后来完善相关检查，请血管外科会诊，予抗凝治疗等。患者前臂肿痛症状缓解，不久出院。

1 留置导管为什么会发生血栓?

CVC/PICC置管后血栓形成的原因比较复杂，可能与下列因素有关：血管内膜受损，促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结；导管固定不良；导管异位；导管末端不理想等有关。

2 PICC置管留在上臂，血栓为什么发生在中下段？

从血管解剖可见，上肢静脉的走向，肘正中静脉与贵要静脉是相通的。

B超引导下PICC置管，通常选择位于上臂内侧的贵要静脉、肱静脉和位于上臂外侧的头静脉。该患者采用 B 超引导下在右上臂留置了PICC导管，其部位应该是选择了贵要静脉。当在上臂贵要静脉留置了PICC导管，就有可能导致前臂静脉的血流减慢，而之前化疗引起的血管内膜损伤等因素导致上肢的中下段发生血栓。

3 如何能够早期发现静脉血栓？

置管后静脉血栓形成的临床表现包括：

表浅静脉血栓形成可出现疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变等临床症状。

大静脉内的血栓在未完全阻塞前通常无临床症状，故较难诊断；少数病例会最终彻底堵塞血管。

血栓部位的整个手臂、腋部、肩膀、胸部、后背、耳周、颌面部可出现下列症状：疼痛、颜色改变、肢体肿胀、皮温改变、侧枝静脉扩张、液体自穿刺点处会漏、麻痹或刺麻感；颈内静脉血栓形成可出现神经学方面的表现或症状：如头痛、视觉紊乱、视盘水肿、恶心、呕吐、癫痫发作等。

血管B超或血管造影检查可发现血栓形成，经彩色多普勒或数字减影血管造影、CT和MRI等影像学检查可确诊。

4 导管相关性静脉血栓如何处理

1、有症状血栓，应根据治疗对导管的依赖程度、重新建立静脉通路的可能性及血栓的进展等情况，综合考虑保留或选择拔管时机。目前公认的拔管指征包括治疗结束不需要该导管、导管功能丧失、导管位置异常、合并导管相关性血流感染。

2、无症状、主诉及客观体征，单纯影像检查发现的血栓，不建议采取抗凝、拔管等处理措施。

3、确需拔除导管时，应根据血栓发生情况，先进行常规抗凝治疗，并在拔除前进行超声筛查血栓。

4、保留导管者应遵医嘱进行药物治疗及物理疗法，并连续监测干预效果。

5 导管相关性静脉血栓如何预防？

1、可采取物理预防措施减少血栓形成，在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓。鼓励患者置入导管的肢体进行早期活动，可进行正常日常活动和轻微的肢体锻炼以及补充足够的水分。

2、穿刺和维护时应严格遵守无菌操作原则，减少中心静脉置管感染机率。

3、在进行PORT置入时，推荐在B超引导下联合改良赛丁格技术进行穿刺。超声引导下置管，可提高一次性穿刺成功率，避免反复穿刺，减少静脉内膜损伤；B超联合改良赛丁格技术置管，以降低静脉血栓发生率。

来源：血管外科  郑浩哲 王广华

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