71岁的张老爷子是一名新乡的退休老干部，近2年来自觉右下肢逐渐无力，行走二、三百米后总是想歇歇，因总有“人老先老腿”的观念作怪，也没当回事儿，就一直拖着没去医院看。

而最近，老爷子右下肢症状有所加重，连100米都走不到了，这才重视起来，听熟人说可能是“腰椎的问题”，连忙跑到医院扫了个腰椎SCT。1天后，结果出来了，果不其然，腰椎间盘确实有轻微的问题，更为严重的是，腰椎前方的腹主动脉查出了大毛病，可能是腹主动脉瘤！当地医生建议老爷子尽快做个腹部CTA，结果让大家都大吃一惊，腹主动脉像一颗巨大的“红薯”一样，瘤体上方的右肾动脉重度狭窄，而下方的双侧髂股动脉堵塞，这才导致了张老爷子下肢缺血从而引起了间歇性跛行症状。面对CTA结果，老爷子这才告诉大家，早在5年前他就觉得肚子里有个东西一直跳来跳去的，也不影响吃，也不影响喝的，慢慢也就习惯了。当地医生觉得此事风险巨大，治疗难度较大，就让他尽快转往郑州进一步治疗。经多方打听和比较，张老爷子和家人最终选择了省内知名专科——郑州大学五附院血管外科，并专程来找学科带头人王兵教授看病。

术前CTA

王兵教授接诊后非常重视，由于患者病情较为复杂，当天就让崔文军副主任组织了课内的病例讨论。王兵教授分析道，这是一个腹主动脉瘤合并肾动脉狭窄、双下肢动脉硬化闭塞症病例，同时存在了血管外科的两个常见的病变——扩张和狭窄，且病变均发展到了极致，同时出现了巨大的腹主动脉瘤样扩张和动脉的狭窄、闭塞的情况，治疗难度较大。一方面，传统的外科开刀对于一个70多岁的老年人风险巨大，所以优先进行腔内治疗。而另一方面，患者的解剖条件较差，行腔内治疗存在一定的阻碍条件。首先是双髂股动脉均存在闭塞病变，腹主动脉支架的输送通路受阻，所以，需要打通双侧髂股动脉，建立通道，但这种老年人的闭塞性病变开通存在一定的不确定因素，如不能顺利开通则需要另辟蹊径。其次，腹主动脉瘤上方的左肾动脉距离瘤体太近，不能形成宽裕的支架锚定区，如锚定不良导致支架脱落则手术失败，故需要采用特殊的方法延长锚定区。经过精心、细致的测量和讨论，最终的手术方式得以确定，手术如期开展。

王兵教授在术中（左二）

王兵教授首先经过左肱动脉穿刺在腹主动脉起始部造影明确了瘤体的情况，并在术中进行精确的二次测量。经过该通路首先在右肾动脉起始部置入了一枚支架，解决了右肾动脉狭窄的问题，再将导管、导丝选入左肾动脉备用。于双股部切口游离双股动脉，尝试开通双髂动脉，右侧很快被开通建立通路，但左侧由于动脉硬化过重不能开通，支架不能被输送，手术遇到了较大困难。王兵教授很快拿出了备用的方案，即将原腹主动脉分腿支架改为单边支架，由已开通的右侧股动脉输入，然后做股-股动脉人工血管转流，以保证左下肢的血供。方案顺利实施，腹主动脉支架顺利到位释放，接着，通过上方的导丝、导管在左肾动脉中放置了一枚烟囱支架，保证了左肾动脉的供血，同时增大了锚定区的长度。最后的造影显示双肾动脉支架通畅，腹主动脉支架位置、形态良好，动脉瘤隔绝良好，无内漏发生，股-股人工血管通畅良好，双下肢血供良好，手术圆满结束。在血管外科护理团队的精心呵护下，张老爷子很快恢复了健康。

术中支架释放后造影显示支架隔绝良好，各分支动脉通畅

股-股转流的人工血管通畅

王兵教授事后谈到，腹主动脉瘤样病变合并肾动脉、双下肢狭窄闭塞性病变其实并不少见，因为它们都是长期动脉硬化的结果，一旦出现了联合病变则会大大增加治疗难度，术前正确治疗策略的制定和术中良好的随机应变能力是治疗成功的关键。虽然治疗这么复杂的病例会带来很大的成就感，但还是希望此类病变能在早期得到有效地处理，所以仍然强调相关疾病的普查和体检工作，让疾病尽可能地消灭在萌芽之中。

来源：血管外科 安乾

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