随着经济的发展和生活质量的提高、人口老龄化的到来，高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率逐渐提高，其引起的终末期肾脏病患者所占比例呈逐年增加态势。相关数据显示，2014年我国终末期肾病患者总数为216万人，2016年增加到257万人，到2017年达到了290万人。预计2030年我国终末期肾病患者人数将突破400万人。在这些患者之中，需要进行血液透析的病人数量也逐渐提升。

▲ 我国血液透析患者数量柱状图

血液透析（HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输。肾衰竭的患者在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，又称血液通路。一条稳定可靠的血管通路，是顺利进行血液透析的基本保证。良好的血管通路要求足够的血流量、容易建立体外血液循环，能反复使用；手术方法尽可能简单，成功率高；作为抢救生命的手段，临时血管通路要求时间短；维持透析的血管通路可重复使用，能长期维持；尽量不限制患者的日常生活，如一般运动、洗澡等。

▲ 临床常用的透析通路

永久性透析通路常用的是动、静脉内瘘（AVF），即使用手术将动脉和静脉永久性地连接后，使得动脉血直接留至静脉使静脉扩张、管壁增厚、血流加快，可耐受穿刺针的反复穿刺，从而建立透析体外循环，其优点是使用时间长，感染率低，活动方便，生活影响小。在动静脉瘘的建立的血管选择上，首选头静脉桡动脉内瘘术。

▲ 头静脉桡动脉行端侧吻合建立透析通路

但是内瘘术后成功率仅在60%左右，主要原因包括：首先，慢性肾病病人长期处理低劳动量，动静脉多萎缩；其次，随着老龄人口的增加，糖尿病等合并症比例上升，高血脂高血压、吸烟饮酒等不良习惯，恶化了患者的血管条件；再者，各种侵袭性操作的增加，如抽血、输液、化疗药、中心静脉导管、套管针的放置都可能使上肢静脉受损，引起静脉炎和血栓形成，甚至静脉完全闭塞，失去内瘘功能。一旦血管资源耗竭，无法进行血液透析，就将严重威胁到患者生命。

▲ 留置针局部感染红肿（左图）；留置针拔除后的动静脉瘘手术中，取出头静脉局部血栓（右图）。

头静脉在哪里？

头静脉是上肢主要的浅静脉之一，在手背的桡侧发出，在桡腕关节的上方头静脉向前臂的屈面移行，沿前臂桡侧上行，在肘窝处与正中静脉和贵要静脉相吻合，随后头静脉沿肱二头肌的外侧面上行，汇入锁骨下静脉或者腋静脉。由于头静脉的位置比较表浅，临床易于查找及辨认，所以头静脉是临床中常用的静脉采血、静脉输液以及输血时的静脉。手术首选头静脉还因为头静脉与桡动脉距离较近，长度较长，能够经受更长时间的使用。

▲ 人体头静脉的走行

如何保护头静脉？

1.尽可能避免双上肢特别是头静脉、肘正中静脉的穿刺，如抽血、输液、留置套管针等，并避免在同一部位反复穿刺。

2.尽可能选用 手背静脉或 肢体远端血管，尽可能缩短静脉套管针留置时间。

▲ 上肢建议穿刺及留置套管针的位置，禁穿区尽量减少穿刺

3.要避免对拟造瘘的患者进行中心静脉置管，尽量在需要透析之前提早建立自体血管透析通路。中心静脉导管极易造成中心静脉狭窄，使患者丧失建立上肢动静脉内瘘的机会，或内瘘成型术后上臂肿胀，如万不得已要置管，请尽量选择在拟造瘘肢体的对侧。

▲  一例留置中心静脉导管病人，远期出现中心静脉闭塞，经介入手术植入支架后复通

4.早期进行 血管功能锻炼，如束臂后使用握力器，锻炼上肢静脉。

▲ 授课现场

患者要提醒护士不要在相应的部位打针、抽血，非肾病科的医生护士在接诊慢性肾脏病患者时也要尽量减少这些部位的操作，如需进行介入治疗、放置起搏器、置入导管等。

每一次静脉穿刺都将会在静脉壁留下一个终生的穿刺瘢痕，每一次留置针都会在静脉留下一段终生的缩窄管腔。透析病人及有透析可能的病人，没有一厘米的血管是多余的，人体血管资源有限，保卫血管没有最早，只有更早。

来源：血管外科 李阳

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