日前，一位老年女性患者因“突发胸闷6小时”入住郑州大学第五附属医院心血管内科，经积极扩张血管、改善循环治疗，胸闷症状缓解不佳，感染性指标直线飙升，患者自诉肛周疼痛不适，急请胃肠甲状腺外科会诊。罗昭锋主治医师第一时间查看患者，考虑肛周感染严重，查体一侧臀部波动感性明显，另一侧臀部触诊有“握雪感”，当即考虑不是简单的肛周脓肿，可疑合并坏死性筋膜炎。当即向杨战锋主任汇报病情，考虑病情危重，建议立即完善盆腔CT检查，转胃肠甲状腺外科进一步治疗，立即启动抢救措施。

快速识别元凶

手术引流感染控制改善脓毒症休克

CT报告提示“直肠周围结构紊乱，盆腔内、双侧臀部、会阴部、下腹部软组织内多发积气”。结合患者体征、实验室检查结果，进一步证实患者目前肛周严重感染合并坏死性筋膜炎，感染正在快速蔓延，呼吸困难、血压不稳定，考虑合并脓毒症休克，须积极控制感染。

听闻患者既往有直肠癌手术史,近期有靶向药物治疗后，科室专家傅聿铭主任医师指示，该患者肛周严重感染的病因复杂，需警惕肠瘘可能。

当晚，胃肠甲状腺外科手术团队及时为病人施行急诊手术，术中探查直肠吻合口瘘合并肛周、会阴部、下腹壁多发软组织感染。迅速控制引流感染源，改善脓毒症休克，行多部位广泛切开引流。

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是皮肤软组织感染（skin and soft-tissue infection, SSTI）中最为凶险的类型，往往并发脓毒症休克和多器官功能障碍，病死率较高。NF的典型表现是感染沿深、浅筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织的坏死，病人常在短期内出现脓毒症休克与多器官功能衰竭。暴发性感染、毒素产生、细胞因子激活、微血栓形成和缺血、组织功能障碍和坏死形成恶性循环，其中快速的进行性组织坏死是感染扩散的中心环节。因此，及时处理感染源以阻断恶性循环是治疗的中心环节。

目前NF的病死率仍居高不下，糖尿病、高血压和肥胖是高危因素，手术延迟＞24 h是死亡的独立危险因素。因此及时诊断和早期感染源处理并辅以足量敏感的抗菌药物是治疗成功的关键。

损伤控制理念

分阶段手术攻克腹部疑难外科疾病

当“肠瘘遇见坏死性筋膜炎”，手术怎么做？做大还是做小？术中他们仍在探讨！考虑该患者病情危重，合并脓毒症休克，抢救需积极遵循损伤控制新理念，在控制感染，改善全身症状后下一步处理原发肠瘘！第一次术后1周，患者感染症状好转，呼吸及循环系统稳定，营养状况良好，按计划施行第2次肠瘘治疗手术，术后2周，患者康复出院。近期，患者来院复查，饮食、活动等一切状况良好，对胃肠甲状腺外科医护团队表示诚挚谢意！

什么是损伤控制理念？

“损伤控制”一词，原意为航海船舶遇到意外损伤时，要求对损伤部位作临时性处理，达到能返回泊地作确定性修理的目的。在处理人体损伤时，更是要考虑到“严重创伤患者的最终结局决定于机体生理机能的极限，而不是对损伤器官、组织外科手术修复的完整性”。因此，在整个损伤的处理过程中，应将维护生理功能置于首位。

当肠瘘遇上坏死性筋膜炎，如果从消化道漏出的肠内容物没有得到有效引流，消化液可以腐蚀、感染周围组织，引起深层及腔隙部位感染，病情凶险，病死率高。该例患者的成功救治，得益于郑州大学第五附属医院胃肠甲状腺外科团队在肠瘘合并严重感染领域具有丰富的临床经验，2019年以来，学科结合临床实践，围绕感染控制、外科引流自主设计专利60余项。2022年，以傅聿铭主任医师为学科带头人，成功申报“肠瘘与临床营养”为河南省医学重点学科。2023年，学科申报的“便携式引流装置在普外科疾病中的临床应用”荣获河南省医学科技奖二等奖。

来源：胃肠甲状腺外科 罗绍锋

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