XX医院吗？贵院X科X病人X药使用疑似不合理，请通知其主管医师核实该患者用药情况，如无异议，将对此不合理用药情况进行扣款。

这样的对话，在新农合监管部门对定点医院诊疗行为进行事后审核时经常出现。而如今，这种单纯的事后审核将成为历史。

9月1日起，河南省新农合智能审核系统将正式启用，全新的审核系统将会给临床诊疗行为带来哪些影响？对医院新农合审核及病历申诉工作带来哪些新的内容？今天郑州大学第五附属医院农合办带领你揭开智能审核系统的神秘面纱。

什么是智能审核系统

新农合智能审核系统是对临床诊疗行为进行实时监管的智能审核系统，由管理端审核系统和医院端控制系统组成。

1、管理端审核系统

在省新农合信息平台建立参合人员医疗费用信息数据库（以下简称“省级库”），各级医院新农合门诊及住院费用信息全部实时上传到省级库。

2、医院端控制系统

在开发建设管理端智能审核系统时，同步建立医院端控制系统，将审核规则嵌入医院管理系统，使临床医生在开具医嘱时做到事前提醒，医院农合办在治疗过程中做到事中干预，避免不合理医疗行为的发生。

智能审核系统的上线对新农合审核工作有何影响

以前在新农合资金的监管上，以“事后审核”为主——病人报销过后，监管部门对医院提供的病人资料进行审核。智能审核系统把这种“事后审核”变成了“事前提醒、事中监督和事后审核”。这就好比是给HIS系统装了个电子眼，可以对医生的诊疗行为进行适时的监控，进而预防过度医疗。医生一旦开出新农合目录外用药、或者重复检查，系统都会反复警示，如果医生继续开具医嘱，这条信息就会被标注，接受事中监管和事后审核。

审核监管程序有哪些

1、事前提醒

临床医生在为参合患者开具医嘱时，医院端控制系统将实时审核医嘱内容，并对涉嫌违规部分进行即时反馈，提醒临床医生及时纠正。

2、事中干预

智能审核系统对参合患者在院期间发生的费用信息进行全面审核，并实时将其中涉嫌违规内容反馈到医院，复审确认后及时通知相关科室及临床医生纠正或停止违规行为。

院内专家审核病历

3、事后审核

智能审核系统对医院已发生的参合人员医疗费用信息进行自动审核，并将审核结果反馈到统筹地区新农合经办机构，统筹地区新农合经办机构（包括大病保险监管人员）对系统审核结果为可疑违规的进行人工审核。

4、申诉反馈

统筹地区新农合经办机构将智能审核系统审核结果为明确违规及人工审核后仍涉嫌违规的费用信息发送审核回执至定点医院；定点医院调查核实后，10天内反馈申诉意见及相关依据，经双方充分沟通后，统筹地区新农合经办机构最终确认审核结果。

5、违规处理

统筹地区新农合经办机构将最终确认的审核结果发送至医院，在下一个结算期内拒付相关费用，并按规定对违规行为较严重的医院和医务人员提出处理意见。

新农合智能审核系统的开通，是落实新农合政策监管年活动的重大举措，利用“大数据”进行精细化监管，避免了日常医疗行为中违规用药、违规治疗、违规检查、违规收费等情况的发生，使医院、患者、新农合医保三方受益。

来源：农合办  韩田

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