楚老爷子今年76岁，5年前，发现左上腹可以摸到一个和脉搏同跳的“包块”，于是到医院就诊，查腹部动脉血管CTA发现是腹主动脉瘤，因为没有不舒服的情况，病人家属要求保守治疗。但是5年以来，没有注意去医院定期复查，但是肚子里面的动脉瘤的大小确与日俱增。直到一周前，突发腹部剧烈疼痛，紧急送医后检查结果显示腹主动脉瘤可能已出现破裂，医生建议做支架手术，因为费用昂贵，家属了解到郑州大学五附院副院长王兵教授团队可以做开刀手术，且花费较少，于是连夜转至郑州大学五附院。

▲ 患者腹主动脉局部巨大动脉瘤

▲ ③显示腹主动脉最大直径达到11cm，④右侧腰大肌局部肿大，考虑血肿可能性大

入院后，值班医师李阳为病人进行检查，血常规血红蛋白只有72g/L，远低于正常人的120g/L，考虑是瘤体破裂出血导致，心电图、心脏彩超等检查结果提示病人的心肺功能较好。王兵教授及血管外科崔文军连夜查看病人，研判病人的CTA结果，由于病人的动脉瘤跟5年前比，已明显增大，血管扭曲严重，最粗处超过10cm，而且可能已出现过破裂，开放手术术中再次破裂的风险很大，于是对病人家属做了详细的病情讲解，支架植入虽然是微创手术，但是费用高，此例患者血管扭曲较重，内漏的风险也高，对于如此高龄，巨大破裂腹主动脉瘤开放手术也具有高风险，最终家属同意选择开放手术治疗。术前，手术麻醉科主任胡强夫、心血管内科一病区张国天副主任医师均查看病人，评估心脏等综合情况，共同制定围手术期方案。由于疫情原因，血资源紧张，手术备血量大，输血科主任魏明亲自协调，为手术保驾护航。完善术前准备工作以后，立即给病人开展手术处理。

手术由王兵教授及崔文军主任，带领科室司江涛、王颖、李阳医生进行，开腹后发现巨大动脉瘤瘤体，右侧的肠系膜可见明显的淤血，考虑是瘤体破裂导致。术中，王兵教授及崔文军主任精细操作，认真细致解剖，将病人的动脉瘤颈及双侧的髂内外动脉控制住，才算是舒了一口气，病人的生命安全得到保障。打开瘤腔后，大家一致感叹：病人非常幸运，动脉瘤的后壁有一个6cm左右的破口，幸亏手术及时，如果破到前壁可能就没有了救治机会。经过仔细吻合人工血管，开放后，动脉搏动良好，确切止血后关闭腹腔。术中各项生命体征平稳，术后经重症监护病人护理治疗，患者顺利恢复返回病房进一步治疗。血管外科护理团队在施敏护士长的带领下详细制定护理方案，精心护理，病人顺利康复，复查CTA，血管通畅良好。

▲ ⑤显示腹腔内巨大腹主动脉瘤瘤体；⑥为打开瘤腔内，可见后壁长度近6cm破口；⑦为腹主动脉瘤瘤颈与人工血管吻合良好；⑧⑨为人工血管髂支与髂动脉吻合过程及开放后；⑩人工血管吻合结束并彻底止血后关闭瘤腔

▲ 术后复查CTA，人工血管内血流通畅良好，动脉瘤腔内无血流

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3，尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。

腹主动脉瘤多数患者无症状，常因其他原因查体、体检而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，临床症状可能以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1.疼痛为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能，本例病人就因为破入后腹膜才有机会救治。研究报道显示腹主动脉瘤最大瘤径为4cm的腹主动脉瘤的5年破裂率为10%～15%，5cm时约20%，6cm时约33%，7cm以上时为75%～90%，提示瘤径达6cm以上时破裂的危险性很大，是手术绝对适应证。

腹主动脉瘤治疗的重点在于早期的诊断及治疗，定期的体检，发现后跟踪随访治疗，如果瘤体超过5cm（女性超过4.5cm）或者1年瘤体直径增加超过1cm，应尽早手术治疗。在腹主动脉瘤的治疗选择上，覆膜支架腔内隔绝术目前因为创伤小，恢复快，目前得到广泛的应用。但是开放手术对于一些病人来说即时风险较高，但随访远期预后更好，有着较低的远期并发症发生率，而且花费相对较低。对于病人，依据综合情况挑选合适的治疗方式是最佳的选择。

郑州大学五附院作为河南省较早开展血管外科的科室之一，在医院副院长王兵教授及科主任崔文军带领下，科室取得飞跃发展，拥有雄厚的实力，竭诚为每一位患者服务，为病人提供优质的医疗服务。

来源：血管外科 李阳

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