一、概述

  1991年，Parodi发明人工血管内支架并用于临床成功治愈腹主动脉瘤。手术原理是通过介入方法，将人工血管内支架送至腹主动脉瘤部位，使瘤腔与体循环完全隔开。人工血管内支架是由金属血管内支架与覆盖其表面的人造血管缝制而成，通过球囊扩张金属内支架或记忆合金内支架自行膨张，使人工血管两端分别固定于腹主动脉瘤瘤颈近、远端，动脉瘤不再受到血流持续冲击而达到治疗目的。由于腹主动脉瘤腔内治疗避免了传统开腹手术创伤大和出血多的缺点，使高龄或伴有心、肺、肝、肾功能不全的患者获得积极治疗的机会。

  目前，人工血管内支架植入术的远期效果尚不明确，已有文献报道术后人工血管内支架结构有破损现象。此外，人.工血管内支架植入术也有其特有的并发症，如内漏、移位和塌陷等。但是，随着人工血管内支架制造技术的不断进步和手术安全性的逐步提高，人工血管内支架植入术不再局限于治疗高龄或有严重伴发病的患者，它将取代部分传统开腹术，成为腹主动脉瘤的主要治疗方法。

  二、手术指征

  直径>5cm的无症状腹主动脉瘤，以及所有症状明显或者已经破裂的腹主动脉瘤，都符

  合腔内治疗指征，尤其是伴有严重疾病不能承受传统手术的腹主动脉瘤。由于早期人工血管内支架植入术存在一定的手术风险，远期疗效不明，其应用范围仅仅局限于上述高危患者。目前，随着腔内血管外科技术的进展，人工血管内支架植入术的安全性、可靠性明显提高，其应用范围逐渐扩大到适于传统手术的中老年患者。值得注意的是，破裂腹主动脉瘤术前往往来不及进行仔细的影像学评估，通常不适于腔内治疗。但是，国外已有一些学者尝试急诊行腹主动脉瘤人工血管内支架植入术．并获得初步成功。

  1．腹主动脉瘤的分型

  由于人工血管内支架两端需要分别固定于腹主动脉瘤瘤颈近、远端，并形成密闭状态．

  因此近端瘤颈长度和远端瘤体累及范围是人工血管内支架植入术是否可行和手术方式的决定性因素。根据腹主动脉瘤近端瘤颈长度和瘤体远端累及范围进行分型．分别由Schumacher和Ahn提出：

  (1)Schumacher分型

  I型：近端瘤颈>1.5cm，远端瘤颈>l.0cm。

  ⅡA型：近端瘤颈>1.5cm，腹主动脉瘤累及主动脉分叉。

  ⅡB型：近端瘤颈>l.5cm，腹主动脉瘤远端累及髂总动脉。

  ⅡC型：近端瘤颈>1.5cm，腹主动脉瘤远端累及髂动脉分叉。

  Ⅲ型：近端瘤颈<l.5cm。

  I型腹主动脉瘤适用管形人工血管内支架，ⅡA型、ⅡB型腹主动脉瘤适用分叉型人工血管内支架，ⅡC型腹主动脉瘤可采用主动脉单侧髂动脉人工血管内支架，同时行股-股转流术，并栓塞一侧髂总动脉。Ⅲ型腹主动脉瘤若植入人工血管内支架可能会影响肾动脉血流，为腔内治疗禁忌证。近年来一些新设计的人工血管内支架近端裸露部分较大网眼，对肾动脉血流影响较小，近端瘤颈指征可适当放宽。

  (2)Ahn分型

  I型：近端瘤颈>1.5cm，远端瘤颈>1．0cm。

  ⅡA型：近端瘤颈>1.5cm，远端瘤颈<1.0cm，腹主动脉瘤累及主动脉分叉。

  ⅡB型：近端瘤颈>l.5cm，腹主动脉瘤远端累及髂总动脉。

  Ⅲ型：近端瘤颈<1.5cm，远端瘤颈>1．0cm。

  Ⅳ型：近端瘤颈<1.5cm，远端瘤颈<1．0cm，腹主动脉瘤累及主动脉分叉。

  I型腹主动脉瘤适用管形人工血管内支架，ⅡA型和ⅡB型腹主动脉瘤适用分叉形人工血管内支架。Ⅲ型和Ⅳ型腹主动脉瘤是腔内治疗的禁忌证。

  2．近端瘤颈扭曲程度分级

  由于腹主动脉瘤沿长轴方向扩张，而瘤体近、远端相对固定，造成瘤颈、瘤体和骼动脉扭曲成角，使导丝、导管鞘和导管难以通，给手术带来困难。根据腹主动脉瘤近端瘤颈扭曲程度分级（以无扭曲的近端瘤颈为180度）

  I级：近端瘤颈成角范围为150度~180度。

  Ⅱ级：近端瘤颈成角范围为120度~150度。

  Ⅲ级：近端瘤颈成角<120度。

  适于腔内治疗的腹主动脉瘤近端瘤颈成角应>120度．髂动脉成角应>90度，瘤体成角的限制可相对放宽。此外，瘤颈严重钙化、内膜附壁血栓形成和漏斗状瘤颈是人工血管内支架植入术的禁忌证，存在与主动脉和髂动脉瘤体相通的侧支动脉如副肾动脉是手术相对禁忌证。

  三、术前影像学检查

  判断腹主动脉瘤是否适于腔内治疗，以及正确选择人工血管内支架，需要准确测量腹主动脉瘤的几何学参数，因此术前影像学检查至关重要。CTA是首选检查手段，造影剂增强CTA可以清楚区分血栓和流动的血液，并能分辨钙化动脉壁，在几何学参数准确测量上CTA优于DSA，现有计算机软件可以计算瘤体轴线，并以此轴线为准测量瘤体直径，以及肾动脉至主动脉分叉或髂动脉分叉的长度。DSA多用于术中即时测量和观察，标记导管可以避免放大作用，提高测量准确性。DSA不能正确分辨动脉壁和附壁血栓，测得的动脉瘤直径往往小于真实值。多普勒超声也是常用影像学检查手段，其准确性很大程度上依赖操作者的技术水平。近年来，腔内血管超声也应用于腹主动脉瘤的观察和测量，优势在于能够了解动脉壁结构。

  四、人工血管内支架

  1991年，Parodi首先将人工血管与金属内支架缝合，制成第一代人工血管内支架，并且行植入术成功治愈腹主动脉瘤。由于早期人工血管内支架仅有管形一种，因此适于腔内治疗只有Schumacher工型腹主动脉瘤（近段瘤颈>1.5cm，远端瘤颈>1．0cm者）。为了使SchumacherⅡ型腹主动脉瘤能够得到治疗，发明了分叉形和主动脉单侧髂动脉人工血管内支架。第二、第三代人工血管内支架引入全程支撑概念，即人工血管全程由金属支架支撑，从而大大降低了扭曲的可能性。分叉形人工血管内支架引入了模块化概念。目前，人工血管内支架一导鞘复合体的直径已降低至21～27F，柔韧性明显改善，既便于腔内手术操作，又提高了可靠性和安全性。

  五、腹主动脉瘤人工血管内支架植入术

  全身麻醉或硬膜外麻醉，消毒应考虑中转开腹手术可能。患者取平卧位，身后置不透x线的标尺，用于术中定位。首先于腹股沟处显露股总动脉，并给予肝素5000U。动脉造影后，将猪尾巴导管置于肾动脉以上位置。穿刺对侧股总动脉并送人导丝、导管。将人工血管内支架一导鞘复合体沿超硬导丝推送至腹主动脉瘤处，使人工血管内支架近端恰好在肾动脉平面以下。造影定位无误后，控制性降血压至90mmHg以下，释放人工血管内支架。在分叉形人工血管内支架植入术中，植人物主体释放成功后，对侧短肢植入较困难，如果从对侧股总动脉送入导丝难以通过植入物主体短肢端时，可尝试以下两种方法：①从同侧股总动脉送入导丝，经植入物主体分叉部从对侧股动脉用套圈捕捉导丝并将其引出；②从左侧肱动脉送入导丝，经锁骨下动脉、胸主动脉，通过植入物主体及短肢端，用套圈捕捉导丝后引出。当髂动脉严重扭曲时，经肱动脉法常可奏效。

  六、支架植入术后腹主动脉瘤形态学和病理学改变

  人工血管内支架植入后，瘤体最大直径、长度、容积都明显减小，并见血栓形成。瘤体长度缩小可能导致人工血管内支架移位。如果术后出现瘤体增大，说明存在内漏。此外，多数学者发现术后近端瘤颈直径增大，这与采用直径略大于近端瘤颈的人工血管内支架，以确保近端瘤颈密闭有关。

  从接受腹主动脉瘤腔内治疗患者的尸检结果发现，被人工血管内支架隔离的瘤体内血栓形成，近、远端瘤颈人工血管内支架纤维间隙可见宿主细胞侵入，形成假内膜。人工血管内支架近端假内膜较完整，而远端假内膜不完整，这种细胞学反应可能与血流动力学、人工血管内支架的径向张力有关。

  七、人工血管内支架植入术并发症

  1．介人通路动脉损伤

  当直径较粗的导管通过严重扭曲的髂动脉时，常常引起动脉壁损伤，动脉壁粥样斑块可加剧这种损伤。取肱动脉通路时，如果导管经胸主动脉误人肠系膜上动脉，可能导致其破裂出血。近年来，柔韧性更好的新型导管使介人通路动脉损伤大为减少。

  2．远端动脉栓塞

  在腹主动脉瘤腔内进行介入操作可能导致远端动脉栓塞。当近端瘤颈有附壁血栓时，输送导管或人丁血管内支架时，需注意勿将附壁血栓推向近端，避免肾动脉栓塞，导致肾功能衰竭。在释放人工血管内支架时，可暂时阻断两侧髂总动脉，以避免血栓脱落引起下肢动脉栓塞。

  3．内漏

  在人工血管内支架腔外且在腹主动脉瘤腔内，以及邻近动脉腔内出现持续血流的现象称为内漏。

  (1)分型内漏可以按病因学和解剖学分型，也可以按起病时间分型。White提出按：病因学和解剖学分型：I型：又称植入物周围内漏或植人物相关内漏。因人工血管内支架近端或远端与宿主动脉之间未能完全封闭，或者相互重叠的人工血管内支架模块之间出现空隙，导致血流持续流人动脉瘤腔内。Ⅱ型：又称为返流性内漏或非植人物相关内漏。因腰动脉、肠系膜下动脉或其他侧支动脉中的血流持续性返流至动脉瘤腔内。在这种情况下．人工血管内支架与宿主动脉之间是完全密的，所以Ⅱ型内漏与植入物本身无关。

  Schurink提出按起病时间分型：①原发性内漏为术后30天内发现的内漏；③继发性内漏为术后30天以后出现的内漏；③复发性内漏为在内漏自行封闭（血栓形成）或经介入栓塞手术封闭后，再次出现的内漏。

  (2)治疗据文献报道，内漏发生率为10%～44%。部分内漏血栓形成后可自行封闭，继而腹主动脉瘤缩小，部分内漏如果不治疗可逐渐增大直至破裂。Ⅱ型内漏较I型内漏更易血栓形成而封闭，引起腹主动脉瘤破裂的可能性较小。因此，内漏的治疗手段除了进一步腔内治疗和中转开腹手术，还应包括术后观察。尽管内漏有自行封闭的可能，还有腔内治疗方法，但中转开腹手术仍然是内漏最有效可靠的治疗手段。

  目前，术后随访方法主要有CT、多普勒超声、DSA等影像学检查。在上述影像学检查手段中，CTA因具有无损伤、分辨率较高等优点在术后内漏诊断中应用最多。而多普勒超声以其高敏感性和费用低廉而得到越来越多的应用。一般认为，为了患者的安全，当腹主动脉瘤直径>6cm时，观察期不应超过4个月。

  近端I型内漏的腔内治疗包括植入第二个人工血管内支架封闭内漏，或者在内漏处行介入栓塞术。远端I型内漏的腔内治疗除了植入第二个人工血管内支架，行介入栓塞术以外还可将管状人工血管内支架改为分叉状或主动脉单侧髂动脉人工血管内支架。Ⅱ型内漏的腔内治疗主要是行介入术栓塞臀上动脉，使腰动脉返流停止，以及经肠系膜上动脉、Riolan弓栓塞肠系膜下动脉。

  4．支架植入术后综合征

  一般出现在人工血管内支架植入术后7天内，发生率达50%。患者常感觉背部疼痛伴发热，但无白细胞计数升高等感染表现，可能与瘤腔内血栓形成有关。

  5．人工血管内支架血栓形成

  人工血管内支架血栓形成有多种原因，导管引起股总动脉或髂动脉夹层是原因之一。术中一旦怀疑动脉夹层形成，应立即行动脉造影证实。虽然理论上股总动脉或髂动脉夹层可用腔内治疗解决，但是有学者建议经腹膜外途径行髂总动脉一股动脉人工血管旁路术，以确保流出道和介入通路通畅。

  人工血管内支架扭曲也可造成血栓形成，尤其是未采用全程支撑的第一代人工血管内支架。除髂动脉外，术后腹主动脉瘤缩小，也可造成腹主动脉瘤腔内人工血管内支架发生扭曲。如果术中怀疑有人工血管内支架扭曲，应行前后位和侧位腹部x线检查，而动脉造影作用不大。及早发现人工血管内支架扭曲，可以在血栓形成前行腔内治疗解决。