据不完全统计，中国目前至少有200万尿毒症患者，其中在进行血液透析治疗的约40-50万人，全年血液透析量达到5000万人次。血液透析需要通过可靠的血管通路来进行，目前血管通路的类型有两类，一种是将导管置入大静脉内，称为中心静脉插管（CVC）（图1）；另外一种将自身的动脉和静脉连接在一起，根据动脉和静脉之间是否有人工血管而分为两种，没有人工血管的称为自体动静脉内瘘（AVF）（图2），有人工血管的称为移植血管动静脉瘘（AVG）（图3）。动静脉瘘（AVF/AVG）则是目前公认的血液透析的优选方式，也是目前大多数长期透析的尿毒症患者赖以生存的生命线。

▲ 图1

▲ 图2

▲ 图3

今天，小编就为大家普及一些关于动静脉瘘的常识，希望通过提高大家对瘘的认识使这条生命线保持良好的运行状态，提高尿毒症患者的生活质量。

为什么要建立动静脉瘘？

尿毒症患者由于肾脏无法正常的工作，身体内的水分和毒素不能排出体外，久而久之就会造成代谢紊乱，并且引起一系列的并发症，如心力衰竭、电解质紊乱、酸中毒等，这时就需要将血液引入透析机，将多余的水分和毒素过滤后再将血液回输回人体循环（图4）。

▲ 图4

那么如何将血液又好又快地引入及回输呢？一段表浅、易于穿刺且流量大的血管就显得非常重要，人体内的表浅静脉易于穿刺但流量小，而动脉流量大但较深、不易于反复穿刺，所以需要将动脉和表浅的静脉连接起来，建成一段符合透析要求的血管，这就是动静脉瘘。理想的动静脉瘘有以下几个要求：容易建立，血流量>200ml/min；最小直径大于5mm；最好能在距皮肤6mm以内；至少10cm长的一端通路或2段大于4cm长的通路；易于穿刺, 使用寿命长；并发症少, 易治疗、易护理。

动静脉瘘什么时候建立合适？

将动脉和静脉连接在一起后，随着时间的推移，表浅静脉会逐渐动脉化而增宽、增厚，通过的血流量也会日趋增大，达到透析的要求后才能正常使用，这称为动静脉瘘的成熟。一般来说，自体动静脉内瘘（AVF）的成熟时间约为8-12周，移植血管动静脉瘘的成熟时间为2-3周，所以说，AVF一般在预计使用前的3-6个月建立，AVG在预计使用前的3-6周建立。预计使用时间要根据患者的临床表现和实验室指标由肾病内科医生判断。当然，中心静脉插管没有所谓的成熟期，随插随用，对一些没有进行透析规划的患者（如急性肾衰）来说能够迅速纠正代谢紊乱，但缺点亦很突出，如感染率高、血栓形成率高、透析时间长、使用不方便、浪费静脉资源等缺点，不被推荐用于常规透析的患者。所以，对于慢性肾病患者来说，适时提前建瘘非常重要。

建立动静脉瘘之前需要进行什么准备？

首先要进行动静脉瘘相关常识的学习，只有了解它才能更好地使用它。非常重要的一点是对上肢静脉进行良好的保护，避免浅表静脉的穿刺和输液，才能有效预防炎症和血栓的发生，其次避免进行上肢深静脉置管，尤其是锁骨下静脉置管，这样才能保持静脉回流的通畅。在建瘘前，对于上肢血管进行物理和仪器的相关检查，如双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen试验、上肢血管彩超、CTV/CTA、DSA等等，评估血管条件，为手术方案的制定打下基础。最后，调整好身体的状态，如纠正水电解质酸碱平衡紊乱、提高营养状态，保持乐观、良好心态面对手术。

动脉脉瘘是如何建立的？

瘘的建立方法有多种，以自体动静脉内瘘为例，分为腕部头静脉桡动脉瘘、腕部尺动脉贵要静脉瘘、肘部肱动脉头静脉瘘、肘部肱动脉贵要静脉瘘、肘部肱动脉肘正中静脉瘘等等，最常用的是腕部头静脉桡动脉（图5）。吻合的方式分为三种，端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合，最常见的是端侧吻合（图6）。

▲ 图5

▲ 图6

手术一般来说局麻就能完成，在术中疼痛不明显，只需要保持肢体静止即可，如疼痛加重可要求医生追加局麻药物。医生会通过一个小切口寻找到目标动脉和目标静脉，再通过一根如头发丝粗细的缝线将动脉和静脉吻合在一起，止血后数针关闭切口即可。由于动脉和静脉流速存在较大差距，术后内瘘处会逐渐摸到血管的震颤，听到血管的杂音，这也是医生每天需要查看的重点内容，其次刀口需要定期的换药来保持清洁、预防感染，大约10天左后就可以拆线。为了促进动静脉瘘的成熟，医生会要求病人出院后进行肢体的活动和锻炼，如应用握力器等，另外对内瘘要进行自我检查和定期医院检查。一般来说，在建瘘后2-3个月就可以根据病人的状态进行透析尝试了。

这一期我们重点讲述了动脉瘘建立的知识，下期我们将就动静脉瘘的日常使用需要注意的问题进行进一步的讲解，敬请关注。

来源：血管外科 安乾

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