肿瘤科“病例信息登记与随访制度”实施体会

医院行风建设的关键点是提升患者的满意率，实践证明，对出院患者进行回访，是提升患者满意率的有效途径之一。我院自去年开展以“提高医疗服务质量，提升患者满意度”为主题的系列活动到今年开展行风建设管理年活动以来，作为活动重点内容的回访患者制度，已在各临床科室全面实施。在实施过程中，我院肿瘤科结合自身特点，配合行风建设和院团委开展的“心系患者，回访病人”活动，不仅在对患者的随访中体现出个体化、专业化的鲜明特色，更在科内建立了病例信息电子登记制度作为随访制度的有力支撑，将“以病人为中心”的服务承诺落到了实处，现将他们的成功经验辑录如下，以期达到科室间互相学习、借鉴，共同提高的目的：

我院肿瘤科在吴敏主任的带领下，自2007年对肿瘤科住院患者的病例资料实行了电子登记，建立了患者个人治疗信息档案。实施肿瘤登记有助于掌握肿瘤发病、诊治、生存和转归的相关信息，将资料用于肿瘤科学研究工作，能加强肿瘤的监测和预防，促进对今后不同时期肿瘤的治疗、预防措施作出可靠评估。

登记制度建立：全面掌握患者的治疗信息是对患者进行正确治疗和个体化方案制定的基础。以往通常采用笔录的方式对病例资料进行简单的登记，这种方式要耗费大量的人力物力，使医生本来就繁重的临床工作更加辛苦。由于登记出来的资料信息量少，且又不利于信息整合，有可能辛辛苦苦的劳动成果最终成为一堆废品。而采用病例资料电子登记，则可圆满解决上述问题。该科张自森等医师提出建立电子资料数据库，该想法一经提出就受到了吴敏主任的重视与肯定，吴主任为此还贡献出了自己家的计算机。通过建立电子档案，对肿瘤科每个住院患者的一般资料、临床病理资料、主要治疗和随访资料进行详细登记。由于受临床工作任务的影响，资料录入工作由全科医师共同协作完成。繁重的工作使大家一度难以坚持，但在吴敏主任的督促与鼓励下，这项工作制度在肿瘤科最终得以实施。在此后的临床工作中，该资料库越来越体现出重要价值。这不仅表现为医生对患者的个体化方案制定越来越简洁、准确，还使每个医生对全科每个患者的病例信息都能有全面了解，既消除了患者对医生的不信任，又促进了科室医生的团结协作。

个体化随访：在电子登记制度建立的基础上，为进一步转变服务理念，提升医疗服务质量，真正体现“以患者为中心”，吴敏主任提出并实施了对出院患者定期随访制度。对需定期治疗的患者，如术后辅助化疗者，出院时需详细告知出院后的注意事项并进行健康指导，明确约定下次治疗时间，对未能按预定时间治疗者应电话随访。对有强烈出院意愿而又需病情观察者，应根据病情进行出院后的电话随访。对要求长期在家姑息治疗的患者，至少应每月进行电话随访，了解病情变化并给予一定治疗建议和健康指导。对所有出院患者均提倡预留科室电话，以便患者随时咨询。根据个体化的治疗信息，针对不同的患者制定出最合适的随访方案，以求对每个患者的病情更好掌握，为患者提供最好治疗和随访服务。

患者反应：电子登记信息的客观真实性唤起了患者和家属对医生主观认识上的共鸣。通过肿瘤科医生的细致工作，减少了患者因治疗信息不确定引起的误会，增加了患者治疗过程中的安全感和依从性，换来了患者和家属的信任与肯定。有些门诊患者得知肿瘤科有登记制度后，主动地把在门诊甚至外院的检查结果送过来进行登记，以求对以后的诊治提供最详细的信息。这样自然就减少了医患之间的隔阂，拉近了相互间的距离，很多病友或家属和医生成了朋友，来肿瘤科就诊的患者也逐步增多。虽然个体化的随访只是打一个电话，但在患者和家属的心里可能就像吃了一粒定心丸，虽然在家里休养，也感觉医生就在身边，这一定程度上消除了患者和家属的心里压力，提高了患者对治疗的信心。难怪有患者家属如是说：“肿瘤科大夫就像我们的私人医生，时刻都能感觉到他们的关怀，在家还是在医院都分不清了，感觉一样”。

总之，登记、随访制度实施一年多来，在很多方面都体现出了价值。如方便了科室对患者的病情观察和治疗随访；通过变被动服务为主动服务的服务理念转变，从而拉近了医生和患者之间的距离；增加了患者及家属对医生的信任；使医生对患者的服务需求有了更进一步的了解和掌握；一定程度上降低了医患矛盾的发生，促进了和谐医患关系的建设。

信息员：张自森