打击违法违规使用医保基金

        医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。现通报几起违法违规使用医保基金的典型案例，希望大家引以为戒、警钟长鸣：

        辽宁省抚顺市博爱医院串换诊疗服务项目欺诈骗保案例。2025年9月，辽宁省抚顺市医保局根据国家医保局飞行检查移交线索，对抚顺博爱医院立案调查。通过检查发现该院存在诱导、协助他人虚假就医，将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并进行医保结算等欺诈骗保问题。

        抚顺市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令抚顺博爱医院退回医保基金54,166.97元，对其欺诈骗保行为处骗取金额5倍罚款270,834.85元，由医保经办机构解除该院医保服务协议。根据《辽宁省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对医保医师岳某一次性记11分，暂停支付资格6个月。涉嫌欺诈骗保的相关案件线索同步移送公安部门。

        贵州省六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）虚构诊疗服务项目欺诈骗保案例。2025年6月，贵州省六盘水市医保局根据群众举报线索，对六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院）进行现场检查，发现该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。

        六盘水市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款4386741.80元。根据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。案件线索同步移送公安及卫生健康部门。

        内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院欺诈骗保案例。2025年3月，内蒙古自治区赤峰市医保局检查发现，该市巴林左旗济仁中医医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元，其中6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保9.03万元。有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。

        该案件经行刑衔接已移交公安机关，公安机关已批捕3人，取保候审3人。当地医保部门依据相关法律法规和医保服务协议，已追回骗取的医保基金、处违约金，并解除该机构医保定点服务协议。依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对该院耿某敏、杜某鑫、李某阳、张某艳、王某忠、特某根等6名医务人员各记12分，终止医保支付资格3年，对李某梅、刘某茹等2名医务人员分别记10分，暂停医保支付资格4个月。

        北京市多点执业医师陈某伙同北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院欺诈骗保案例。北京市医保局根据投诉举报和大数据筛查线索，对北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院开展行政执法检查，发现三家定点医疗机构部分诊疗项目收取治疗费用但实际未开展治疗，存在虚构医药服务骗取医保基金支出的行为。北京东芳茗中医医院骗取医保基金支出3746.95元，北京昌平博华京康医院骗取医保基金支出23967.17元，北京昌平汇仁医院骗取医保基金支出92291.44元。三家定点医疗机构的违法行为均由多点执业医师陈某主导实施，获利后与医院分成。

        北京市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，责令北京昌平汇仁医院退回骗取的医保基金92291.44元，因妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查处理其违法行为，处四倍罚款369165.76元；责令北京昌平博华京康医院退回骗取的医保基金23967.17元，处二倍罚款47934.34元；责令北京东芳茗中医医院退回骗取的医保基金3746.95元，处二倍罚款7493.90元。依据《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对陈某在上述三家定点医疗机构多点执业实施的欺诈骗保行为，同时予以一次性记12分处理，终止医保支付资格3年。将线索移送公安机关，依法追究陈某团伙刑事责任。

        维护医保基金安全是全社会的共同责任。院纪委提醒广大干部职工，串换药品、挂床住院、骗取或套取医保基金等均是违反医疗保障相关法律法规的违法行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。大家要以案为鉴，严格依法合规使用医保基金，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。

来源：国家医疗保障局官网