郑州大学第五附属医院

康复医学科省级重点(培育)学科康复楼2/3/4楼
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意识障碍(植物状态、最小意识状态、昏迷)患者的康复
发布时间:2016/6/17文字调整

 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,包括意识内容障碍及觉醒障碍,主要有颅脑外伤和脑血管疾病引起,也有心肺复苏后、休克等造成的脑缺血缺氧性损害等。意识障碍在临床上主要表现为植物状态、最小意识状态及昏迷等三种形式。一般来说,意识内容行为有赖于大脑功能皮层高级神经活动网络的完整性及皮层下联系,而觉醒有赖于脑干网络结构上行激活网状激活系统的完整。植物人恢复功能有一个非常关键的时间节点,称之为“窗口期”,即在患者持续昏迷3个月时,此时对患者采取积极、综合的治疗手段,对其苏醒和意识恢复十分重要。而近来多项研究证明,越早开始治疗,如昏迷后的最初一两个月,患者苏醒的几率越大,康复的效果也越好。而病程超过一年的患者,通过综合康复治疗,患者病情亦能得到明显改善。

康复的目标是充分稳定病情,通过动态脑电检测、fMR等先进手段,明确患者当前的感觉和认知能力,评估患者苏醒情况。康复的方法是综合促醒康复,即采用一切对患者有利的康复措施进行促醒,目前我科在该方面均处于领先地位,包括:

1)通过脑电波判断预后

在临床实践中,对植物状态患者预后的判定十分重要。及时正确的判断可使没有希望恢复意识的患者早日终止治疗,以减少患者家属不必要的经济损失;反之,使有意识恢复可能的患者得到及时、有效的促醒干预。根据十几年的临床观察,郑大五附院康复中心正通过神经症状体征评估、脑血流评估、神经电生理评估(脑电图、诱发电位)以及神经影像评估(CTMRIPET扫描)等先进科技手段,基本可以正确判断患者是否有恢复意义。比如说脑电图以β波出现代表脑昏迷患者有意识清醒的可能,预后较好。随着病情发展,患者的脑电图波形已经显示不出来脑电的正常活动,这时脑电图始终出现的是平波和慢波,提示患者意识状态恢复出现了渺茫期,在治疗上效果不敢肯定。给临床医生判断预后提供依据,有利于患者家属明白病情,做到心中有数。

          2)“经颅磁刺激治疗”无衰减进入大脑深部促醒

经颅磁刺激技术是一种无痛、无创的绿色治疗方法,磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经。因其无痛、非创伤的物理特性,被称为“二十一世纪四大脑科学技术”之一。随着技术的发展,具有连续可调重复刺激的经颅磁刺激出现,给植物状态的患者及家人带来了希望。

  经颅磁刺激是一种无创性刺激人大脑皮层的技术方法,通过放置于人头皮上传递能量的磁刺激线圈,在刺激线圈中通过一个快速变化的脉冲电流,产生强的瞬间磁场,该磁场无衰减地穿过颅骨,引起邻近神经组织产生继发感应电流,进而作用于大脑皮层神经元细胞膜,产生兴奋性或抑制性突触后电位,从而产生改变皮层功能的生物效应,改善脑功能的活动,调节神经兴奋,促进意识障碍患者的恢复。很多研究表明,通过经颅磁刺激的治疗,患者特定的有意义的行为频率增多,觉醒及认知功能提高,并且脑电图α和β节律增多,对促进意识恢复有积极作用。

 3)药物治疗

 主要通过增加脑血流量药物、促进中枢神经细胞代谢药物及脑保护活化剂的联合应用,掌握了对意识障碍患者促醒行之有效的综合药物治疗方法。

         4)针灸治疗  醒脑开窍为基本治疗原则,采用腹针、头皮针配合体针治疗。尤其通过“腹针”治脑病:美国科学家研究发现人有两脑--颅脑和肠脑(肠神经系统),并认为两脑之间相互作用和影响,早期胚胎发育中产生的神经脊,一部分进入了中枢神经系统,另一部分变成肠神经系统,通过迷走神经连接两者。肠脑中几乎能找到颅脑赖以运转和控制的所有物质,如血清素、多巴胺、谷氨酸、去甲肾上腺素、一氧化氮等。此外,肠脑中还存在多种被称为神经肽的脑蛋白、脑啡肽以及对神经起显著作用的化学物质。人类的许多感觉和知觉都是从肚子里传出来的,肚子里有个非常复杂的神经网络,它拥有大约1000亿个神经细胞,比骨髓里的细胞还多。这套神经系统能下意识地储存身体对所有心理过程的反应,而且每当需要时就能将这些信息调出并向大脑传递,另外人们在腹脑中还发现了与大脑记忆功能有关的同种物质。

        对于经络的形成可追溯到胚胎期,在母体内胎儿是通过母体供给的气血逐渐成形的,而母体供给胎儿气血的最早通道,是脐带。因此脐(神阙)通向全身运行气血的通道在先天即已形成。在中医理念中,脐带便是最早的经络系统或称为先天经络系统。胎儿在母体发育成熟后,先天供给营养的途径基本完善,即先天经络已经形成。胎儿娩出后,后天的经络系统开始发育和创建。其时,先天供给营养的途径被人为切断(脐带被结扎),而这一系统的功能被新的方式所替代,从而融入新的系统,同时被人们所忽略。但是,这一系统在腹部依然存在,当人们发生疾病时便可以在腹部找到与全身应答关系非常明确的相关位置点,只要根据腹部先天经络分部的特点进行相应的轻微刺激,许多疾病的症状便会在很短的时间内缓解。因此以神阙为轴心的腹部不仅有一个已知的与全身气血运行相关的循环系统,而且拥有一个全身高级调控系统。因此应用腹针采用活血化瘀、通筋活络、醒脑开窍为基本原则治疗植物状态不仅可以促醒,而且对全身的康复有重要意义。

5)高压氧促醒

高压氧治疗昏迷具有激动剂的独特功效,这种作用在于能够尽快全面的改善脑缺血缺氧状态, 增加血氧浓度,改善脑部血液循环,促进网状结构的激活和大脑功能重建,缩短病程,促进清醒,减少后遗症及致残率。

        高压氧治疗植物状态,可以增加脑血氧含量,改善损伤部位的微循环及血流灌注,有利于病灶区脑组织生理功能恢复,促进受损脑细胞恢复,提高植物状态患者脑细胞氧化磷酸化水平,高压氧还可激活上行性网状激活系统,加速觉醒,促进植物人意识恢复。如果植物人治疗得当,氧供改善,这部分脑细胞便有功能恢复的、可能。那么,高压氧治疗植物人要注意什么呢?首先植物状态患者治疗疗程长,治疗时间以6个月为周期,国内外多数学者认为,植物状态的患者高压氧治疗次数越多,预后越好。植物状态要治疗早:一般认为治疗开始越早,预后越好。治疗在脑水肿还未消失时开始疗效更好。

   6)物理治疗  包括物理因子治疗和运动疗法。加强被动活动、保持肢体良肢位等。植物状态患者长期卧床,床上良姿位的处理是预防关节挛缩畸形的关键。用痉挛机刺激肌张力高的肌群,用FES刺激肌肉萎缩的肌群。用牵伸技术治疗关节挛缩,用关节被动活动训练(PROM)治疗瘫痪肢体。

   7)辅助治疗包括环境刺激、感觉刺激(痛觉、声、光、味觉、嗅觉、触觉、本体感觉等)、电刺激、亲情疗法、中医药治疗等。

            8)康复护理  我们在临床实践发现,对于意识障碍的病患而言,护理有时是决定其预后的关键因素。具体体现在强化患者的尿管、胃管、气管套管、深静脉插管的护理,并尽早去除上述各种侵入性留置物;加强吞咽训练、促进吞咽功能。对吞咽障碍的治疗,应早期即开始吞咽功能训练以恢复进食功能。根据吞咽反射的变化及进食后呛咳程度逐渐减少鼻饲流质,增加口腔进食。保持口腔清洁和呼吸道通畅、定时翻身拍背以助排痰是预防呼吸道感染的主要措施;严格执行翻身、交替采用仰卧位、侧卧位以预防压疮发生;给患者多饮水、及时更换尿布、尿管及尿袋、保持会阴部清洁干燥以预防尿路感染。能够将坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓形成、尿路感染、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症降低到最低限度,为临床后续治疗打下基础。