郑州大学第五附属医院

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医保指南
发布时间:2015/10/20文字调整
1. 我院目前承担的医保单位?
我院目前承担的医保单位:①河南省直医保②郑州市职工、居民医保③郑州铁路局职工、家属、离休医保④郑煤集团职工、离休医保⑤河南省新农合⑥郑州市新农合。


2. 个人帐户(IC卡)的支付范围?
IC卡的支付范围:IC卡用于支付门诊医疗费用和住院时或门诊慢性病统筹基金支付范围内由个人自负的医疗费用,IC卡基金支付不足时由个人现金支付。另外铁路医保IC卡不能支付乙类项目的首付比例费用,需现金支付。


3. 统筹基金的支付范围?
统筹基金主要用于支付参保人员符合住院条件住院和符合规定的门诊慢性病在门诊慢性病门诊的医疗费用。


4. 统筹基金支付的条件和比例是如何规定的?
参保人员住院所发生的医疗费用,先由个人负担起付标准(仅限于甲类和减去首付比例的乙类费用累计)以下的费用,住院医疗费用在起付标准以上,最高支付限额以下的部分,住院由统筹基金支付,但个人也要负担一定的比例。个人负担的比例,因所在医保不用而不同。


5. 郑州市医保与其他医保的区别?
①住院起付段不同,市医保病人第一次住院起付段为900元,第二次为450元;②市医保统筹基金最高支付限额为6万元,超过限额以后进入商业保险,费用自理,出院后到市医保中心审核报销;③市医保部分药品、材料和诊疗项目的首付比例不同。


6. 郑煤医保与其他医保的区别?
① 参保人员住院基本医疗保险统筹基金起付标准为900元;②在一个缴费年度内,凡超过统筹基金最高支付限额(6万元)。
② ③除恶性肿瘤、肾功能不全、心脏手术和介入治疗按项目结算外,其余按人数统筹基金支付2300元与医院结算。


7. 郑铁医保门诊慢性病门诊医疗费用,统筹基金如何支付?
郑铁医保门诊慢性病参保人员在门诊就医发生的符合规定的医疗费用,在职职工由医疗保险统筹基金支付70﹪,个人支付30%;退休人员由基本医疗保险统筹基金支付75﹪,个人支付25%。


8. 参保人员就诊需要提供什么证件?
参保人员到定点医疗机构就医需持带有照片的IC卡。铁路医保因IC卡没有照片需要同时提供医保手册或家属证、离休证。


9. 郑州铁路局医保的自负医疗补助如何办理?
参保人员就医(包括门诊和住院)医疗费在基本医疗保险统筹基金,支付最高限额(36000元)以下个人自负部分,扣除当年计入个人帐户部分后,其自负医疗费年度内超过1000元后,由局医保中心计算并按比例分段补助。于次年上半年到参保人员所在单位领取补助费用。


10. 患者住院期间,因医院设备不能使用或条件有限,需要到外院检查,参保人员如何报销?
① 郑铁医保病人、省直医保、市医保、新农合-科室办理转诊手续-经郑大五附院医保办审批-外出检查-持发票、检查结果复印件和费用明细-—经经科室护士长输入电脑并打出一日清单且在发票和一日清单上签字并标注报销项目—病人或家属凭上述凭据及转诊单到医保办办理手续—医保办按医院每月报销一次写明报销日期—按报销日期到医院计财科报销;
② 郑煤医保病人-科室办理转诊转院手续-经郑大五附院医保办审批-郑煤医保中心审批-持发票、检查结果复印件和费用明细回郑煤医保报销; 


11. 参保人员转院如何办理?
①对于需要转往省内上级医院的参保人员,由经治医生填写转诊转院申请表,转出科室科主任签字,到院医保办审批、签字盖章后,再到所属医保中心审批后方可转诊。
②对于需要转往省外上级医院的参保人员,转诊时还需提供省内上级医院的就诊病历或证明,并且有医保办主任签字报主管院长审批后,到医保办盖章,再到所属医保中心审批后方可转诊。


12. 转诊转院的参保职工出院后报销需要提供的材料有那些?
住院病历、出院小结、长期及临时医嘱单、出院证、诊断证明、住院发票、费用总明细、医保卡和医保手册。


13. 离休人员超出参保人员的费用的材料如何处理?
铁路离休人员超出参保人员的材料最高限额费用(心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、支架和心脏起搏器)以下又在离休人员最高限额之内,需经网络由医保办审批,方可记帐,否则不能结算。如超出离休人员最高限额的部分,费用自理。


14. 郑州铁路局医保慢性病如何申请?
①参保职工的门诊慢性病申报及鉴定工作每年一次,申报及鉴定的具体时间由局医保中心制定,并通知各所属单位,各单位通知本单位参保职工按期到指定医疗机构申报;②特殊病种(恶性肿瘤,慢性肾功能不全,异种器官移植,结核病,精神分裂症,再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮等七种慢性病的参保职工随时可到就近的定点医院医保办申报,并提供相关病人的资料。医保办汇总材料后于每月五号上报局医保中心鉴定审批,于次月到各定点医保办查询并办理相关手续。


15. 新农和病人出院后报销需要提供什么材料? 
一日清单、出院证、诊断证明、住院发票和住院病历(首页、长期医嘱单、临时医嘱单、手术记录、相关检查和出院小结)。


16. 河南省省直医保慢性病如何办理?
省直医保患者申请慢性病时,由副主任及以上职称的医师填写《省直医疗保险门诊慢性病鉴定表》,然后到医院医保办盖章后回患者原单位办理相关手续。本院仅提供慢性病申请表及病历资料复印件。


17. 参保人员由于住院时没有携带医保卡如何办?
参保人员住院时如没有携带医保卡,可先按全费登记入院治疗,经确认医保本或家属证及医保卡与核对无误后,由本科室护士长或科主任填写转卡申请及医保资格认证表,至医保办转卡。


18. 如果参保人员住院,在急诊发生的费用如何办理? 
对医保病人,在急救中心发生费用后住院(时间不间断)的,各科应告知患者在住院5日内持急诊收费单据到急救中心由护士长审核,同时填写《急诊费用报销病历记录》一日清单到医保办审核报销。《急诊费用报销病历记录》经医保办审核盖章后,由病人交回住院科室护士长并归入病历,以备医保中心审核。
19. 医保卡丢失怎么办理?
医保卡丢失后速到患者本单位医保负责部门办理挂失,由单位医保负责人到所属医保中心办理医保卡补办手续。


20. 住院发票如何阅读?
河南省非营利性医疗机构住院收费
专用票据
姓  名: 科     室:         医 保 号: No
住院号: 住院日期:          出院日期: 结算形式:
项目       金额 项目       金额 项目       金额 项目       金额
  


自费费用:                   个人自付:                  起付标准:                  按比例自负:            统筹记帐:
大额记帐:                   超大额记帐:                公务员记帐:                个人帐户:              现金支付:
费用合计:                                               医保记帐:


预收押金:                                               退押金:                     补交款:
实收金额(大写):                                                                      ¥
 流水号:                       制单:                     结算员:                     单位盖章:


①,自费费用:为在医保收费中为自费的项目,一日清单上标注为100%的内容。(此项不进入统筹支付范围)
②,个人自付:为医保规定的乙类部分的自付比例。一日清单上标注为5%-30%不等的比例。也就是说在个项的总费用上先除去这个比例的费用,为病人自己付担的部分。(此项不进入统筹支付范围)
③,起付标准:除去上述两项费用的部分,开始进入起付金的累积,这部分费用为自己负担,但可以进入公务员补助和铁路医保的二次返还基数;
④,按比例自负:这项是各医保政府规定的比例,是去除以上三项后的费用,按个人和政府共担的原则进行收费。(详见医保政策简示图)
⑤,统筹记账:是去除自费+个人自付+起付金的费用,个人自负后由政府负担的费用;
⑥,大额记账:为超出统筹基金支付的最后限额后的费用,由保险公司负担的费用。


21. 如何查询IC卡帐户金额?
① 打电话查询,语音电话053-52777/0371-68352777。例如:根据提示输入医保号后,语音提示:“您当前帐户余额500元,其中未划入IC卡100元,下次就诊自动划入”。意思就是您帐户上共有500元,其中100元没有划到IC卡上,目前IC卡上只有400元,下次在定点医院就诊使用IC卡时,100元自动划到IC卡上。②上网查询,www.ztyb.com登陆到此网站上,首先要进行新用户注册,方法是先点击个人“医保查询系统”,进入“个人医保查询系统”后,点击新用户注册,按照要求填写完毕后,您就注册好了一个新的用户,用户名是您的医保号,下次便可用注册好的用户名、密码直接登陆。在该系统中不但可以查询帐户余额,还可查询每次消费明细、每月划入帐户金额、全年医疗费补助等信息。
22. 如果参保人员因死亡或解除合同等原因帐户被封锁,IC卡上剩余金额怎么办?
如果参保人员因死亡或解除合同等原因帐户被封锁,那么IC卡将无法使用,要退还帐户上剩余的金额,需要将医保手册、IC卡一并上交职工所在单位劳资科(因死亡帐户被封锁的,必须交死亡证明复印件),待帐户金额从局医保中心退回来后,去本单位领取。
23. 家属IC卡丢失(损坏)后,如何办理?
家属IC卡丢失或损坏后,补办程序和职工IC卡相同,首先到参保单位劳资科开挂失(损坏)证明,并交工本费14元,持证明到局医保中心办理家属IC卡挂失手续,不办理口头或电话挂失。挂失后次月15日后去单位劳资科领取新的家属IC卡。
24. 家属IC卡如何使用?
家属医疗卡仅限门诊慢性病和住院时使用,慢性病门诊就医个人负担符合医保用药范围医疗费用的50%。在定点医院住院时个人除负担起付标准费用外再负担符合医保用药范围医疗费用的40%。家属IC卡与职工IC卡不同,家属IC卡帐户中没有金额,另外,根据郑铁劳卫【2001】153号文件精神,家属医疗保险基金属共济性质,该费用一旦上缴,无论家属是否享受过家属医疗保险待遇,当家属失去享受家属医疗待遇条件时,单位及个人缴费均不退还。


25、 郑州铁路局参保为什么要单独缴纳部分材料费用?
因国家医保政策是低水平广覆盖,河南省规定了材料费用限价标准,当您选择中高档材料时,需自费超出限价的部分。因为郑州铁路局网络不能实现超出限价可以自动按自费处理,所以在规定的材料费用限价以上费用,需要另交现金。


26、我院慢性病管理办法?
我院慢性病管理严格按上级要求实行“四专”管理。选择我们医院作为慢性病定点医院的参保人员需要到慢性病门诊就诊,特殊需要由专科诊治,慢性病门诊审核方可。我院采取病种相对限费和限量(二周药量)的办法,避免治疗过渡、减少病人负担。


27、离休人员管理办法?
(1)离休干部就诊时必须携带《离休干部医疗证》、《离休干部就诊医疗卡》、《门诊专用病历》、《门诊专用处方本》。如果离休干部委托他人代为取药,委托人必须携带身份证。
(2)医师接诊时必须核对离休干部或委托人证件是否与登记一致,同时认真书写病历(不可以缺项),要求每发生一项收费,就必须有病历记录;按规定书写处方,标明诊断。
(3) 对委托人代为取药者,只能开取慢性病用药。